„Das Herz mag kein Salz“: Kochsalz und Herzinsuffizienz

Über den Zusammenhang von Kochsalz als Risikofaktor für Hypertonie und koronare Herzkrankheit wurde schon viel publiziert. Auf dem in Barcelona stattfindenden europäischen Kardiologen-Kongress (ESC) wurden nun erstmals Daten vorgestellt, die auf erhöhte Kochsalz-Zufuhr auch als Risikofaktor für die Herzinsuffizienz hinweisen. Was hat es damit auf sich?

Kochsalz als Risikofaktor für Herzinsuffizienz?

Grundlage sind die Ergebnisse einer prospektiven Follow-Up-Studie mit über 4.000 Teilnehmern, die Professor Pekka Jousilahti aus Helsinki vorstellte (https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/high-salt-intake-associated-with-doubled-risk-of-heart-failure). Ausgewertet wurden die Daten von 4.630 zufällig ausgewählten Frauen und Männern der FINRISK-Studie, die zu Beginn 1979 zwischen 25 und 64 Jahren alt waren. Im Rahmen der Studie wurden die gesundheitsbezogenen Daten wie Körpergewicht, Blutdruck und Laborwerte sowie die elektronische Krankengeschichte über 12 Jahre erfasst. Die Bestimmung der Kochsalz-Zufuhr erfolgte über die Natrium-Messung im Urin (24-Stunden-Sammelurin), sodass keine Ernährungsprotokolle erfasst werden mussten.

Bei den 121 Studienteilnehmern, die im Laufe des Follow-Ups eine Herzinsuffizienz entwickelten, zeigte sich eine deutliche, dosisabhängige Assoziation zwischen der durchschnittlichen Kochsalz-Zufuhr und dem Risiko (Hazard Ratio) einer neu auftretenden Herzinsuffizienz:

Tägliche Kochsalz-Zufuhr (Quintile)	Risiko für Herzinsuffizienz (Harzard Ratio)*
< 6,8g	1
6,8 – 8,8 g	1,13
8,8 – 10,9 g	1,45
10,96 g – 13,7 g	1,56
> 13,7 g	1,75

Runter mit der Kochsalz-Zufuhr!

Professor Jousilahti fasste die Ergebnisse mit dem Satz zusammen: „The heart does not like salt.“ Interessanterweise war die Kochsalz-bezogene Risikoerhöhung für eine Herzinsuffizienz unabhängig vom jeweiligen Blutdruck. Nun bedarf es weiterer Studien, die diesen beobachteten Zusammenhang weiter untersuchen und mögliche Details zur Identifizierung von Pathomechanismen und Risikogruppen beleuchten.

Schon jetzt liefern diese aktuellen Daten jedoch einen weiteren Grund dafür, dass die gesundheitspolitischen Anstrengungen zur primärpräventiven Reduktion der Kochsalz-Zufuhr deutlich verstärkt werden müssten. Aus großen epidemiologischen Untersuchungen ist bekannt, dass sowohl die kardiovaskuläre Sterblichkeit als auch die noch wichtigere Gesamtsterblichkeit bei einer Kochsalz-Zufuhr von ca. 5 Gramm pro Tag am niedrigsten ist. Eine Kochsalz-Zufuhr, die wesentlich darunter oder darüber liegt, führt gleichermaßen zu einem Anstieg der Sterblichkeit (Aldermann 2007, Stolarz-Skrzypek 2012, O’Donnell et al. 2011).

Was sagen die Leitlinien?

Obwohl viele Leitlinien zur chronischen Herzinsuffizienz eine Kontrolle der Kochsalz-Zufuhr empfehlen, wird dieser Weg von den Autoren der im August 2017 aktualisierten deutschen Nationalen Versorgungsleitlinie “Chronische Herzinsuffizienz” mehrheitlich nicht empfohlen. Mehrheitlich bedeutet, dass ein Teil der Leitlinienautoren die Lage anders einschätzt.

Als Grund dieser Nicht-Empfehlung einer Kochsalzrestriktion bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz wird angeführt, dass zur Wirksamkeit der Kochsalzrestriktion keine kontrollierten Studien mit Herzinsuffizienzpatienten vorliegen, weshalb die wissenschaftliche Evidenz als nicht gegeben angesehen wird. Zudem wird darauf hingewiesen, dass gerade in fortgeschrittenen Stadien einer Herzinsuffizienz häufig Inappetenz und kardiale Kachexie auftreten – durch eine Kochsalzrestriktion könnte es hier zu einer Verstärkung der Problematik kommen. Ein weiteres Argument gegen die Kochsalzrestriktion sind die Geschmacksstörungen (Dysgeusien), die unter der medikamentösen Herzinsuffizienztherapie mit ACE-Hemmern nicht selten sind, und in deren Folge die Lebensqualität der Patienten teilweise erheblich reduziert sein kann.

Diese pragmatisch begründeten Argumente gegen eine Kochsalzrestriktion sind jedoch durchaus kritisch zu sehen: Tatsächlich trifft es zwar zu, dass ACE-Hemmer häufig zu relevanten Geschmacksstörungen führen und dass es bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz zu Inappetenz und Kachexie kommen kann – die Frage ist nur, ob diese Probleme mit einem Mehr an Kochsalz sinnvoll kaschiert werden sollten. Die professionelle Ernährungstherapie bietet sicherlich mehr Optionen zur Appetit- und Geschmackssteigerung als allein die Zugabe von Kochsalz. Im Übrigen müssen sich die Leitlinienautoren hier die Frage gefallen lassen, ob sie nicht mit zweierlei Maß messen: Die Kochsalzrestriktion wird unter Hinweis auf fehlende kontrollierte Studien und nicht ausreichende, wissenschaftliche Evidenz abgelehnt – umgekehrt gibt es aber eben diese Studien und eben diese Evidenz für einen Vorteil durch die Nicht-Restriktion der Kochsalzzufuhr auch nicht.

Fazit

Während die WHO eine maximale Kochsalz-Zufuhr von 5 Gramm pro Tag für Erwachsene empfiehlt und die Deutsche Hochdruckliga sich auf Obergrenze von 6 Gramm pro Tag festgelegt hat, beträgt der reale Kochsalzkonsum in Deutschland 8,4 Gramm (Frauen) bzw. sogar 10 Gramm (Männer). Hier bleibt also noch viel zu tun.

Über die Nicht-Empfehlung einer Kochsalz-Restriktion für Herzinsuffizienz-Patienten in der aktuellen deutschen Leitlinie lässt sich ebenfalls durchaus streiten – die auf dem ESC-Kongress vorgestellten Daten liefern hier neue Argumente.