Magenkrebs durch Protonenpumpenhemmer?

Trotz ihrer guten Wirksamkeit haben die Protonenpumpenhemmer einen schlechten Ruf: Die Säureproduktion des Magens wird zwar wirksam reduziert, doch dem stehen Hinweise auf gravierende Nebenwirkungen gegenüber. Jetzt berichtet eine Studie über die Zunahme von Magenkrebs nach der Anwendung von Protonenpumpenhemmern.

Hochwirksame Protonenpumpenhemmer

Protonenpumpenhemmer (PPI) wie z. B. Omeprazol, Pantoprazol und andere sind die wirksamsten Arzneistoffe zur Hemmung der Säureproduktion des Magens. Bei Patienten mit Gastritis und Magengeschwüren ist dies ein wichtiger Therapieansatz, um nicht nur die akuten Symptome zu lindern, sondern um die spätere Entstehung von Magenkrebs zu verhindern (DGVS 2014). Denn bei aller berechtigten Kritik an einer unkritischen Langzeiteinnahme von Protonenpumpenhemmern darf nicht vergessen werden, dass diese Substanzklasse mit dazu beigetragen hat, die Erkrankungshäufigkeit an Magenkrebs in Deutschland zu senken: Jährlich erkranken hier ca. 15.000 Menschen an Magenkrebs, was nur ungefähr halb so viele sind wie noch vor 40 Jahren (RKI 2012). Die Gründe für diese positive Entwicklung liegen im Rückgang kanzerogener Konservierungsverfahren von Lebensmitteln (Pökeln, Räuchern), in den heute existierenden Behandlungsmethoden des Magenbakteriums Helicobacter pylori – und eben auch in der Verfügbarkeit der stark säurereduzierenden Protonenpumpenhemmer (seit den 1990er Jahren).

Altersstandardisierte Erkrankungs- und Sterberaten für das Magenkarzinom je 100.000 Einwohner (Deutschland). Quelle: RKI 2012

Magenkrebs unter PPI-Therapie bis zu achtfach erhöht

Wo früher also statt wirksamer Protonenpumpenhemmer schwach bis gar nicht wirksame Dinge wie Bullrich-Salz oder „Heilerde“ eingesetzt wurden, bringen die Protonenpumpenhemmer seit über 20 Jahren einen erheblichen therapeutischen Fortschritt. Zunehmend werden die potenziell gravierenden (und früher oft vernachlässigten) Nebenwirkungen der Protonenpumpenhemmer thematisiert – dies betrifft beispielsweise die Auswirkungen auf den Mikronährstoffstatus. Aktuell berichtet eine Studie aus Hong Kong erstmals über die Zunahme von Magenkarzinomen infolge einer Protonenpumpenhemmer-Anwendung (Cheung et al. 2017). Dies erscheint besonders fatal, denn schließlich sollen die PPI gerade diese Karzinomart (mit) verhindern.

Die Forschergruppe aus Hong Kong und London untersuchte dazu den Zusammenhang zwischen der Anwendung von Protonenpumpenhemmern und der Häufigkeit später diagnostizierter Magenkarzinome. In die Studie eingeschlossen waren über 63.000 ambulante Patienten, die wegen einer Helicobacter-Besiedlung des Magens therapiert worden waren. Anschließend wurde beobachtet, wie häufig sich bei jenen Patienten ein Magenkarzinom entwickelte, die im Anschluss an die Therapie einen Protonenpumpenhemmer erhalten hatten; als Vergleichsgruppe dienten Patienten, die mit sog. H2-Antihistaminika („H2-Blockern“, z. B. Ranitidin oder Cimetidin) therapiert wurden. Die Nachbeobachtungszeit betrug im Median 7,5 Jahre; währenddessen nahmen 3.271 Studienteilnehmer fast drei Jahre lang einen Protonenpumpenhemmer ein, während 21.729 Studienteilnehmer die genannten H2-Blocker verwendeten.

Insgesamt entwickelten 153 Patienten (0,24 %) im Anschluss an die Helicobacter-Therapie ein Magenkarzinom. Das Risiko für ein solches Karzinom war bei jenen Patienten, die einen Protonenpumpenhemmer erhalten hatten, mehr als doppelt so hoch wie bei den mit H2-Blocker therapierten Patienten (hazard ratio 2,44). Das Magenkarzinom-Risiko korrelierte zudem mit der Anwendungsdauer und der Dosierung der Protonenpumpenhemmer: Nach einem Jahr PPI-Anwendung stieg das Karzinom-Risiko auf das Fünffache, nach zwei Jahren auf das Sechsfache und nach mehr als drei Jahren auf das Achtfache an.

Die absolute Risikozunahme für ein Magenkarzinom betrug für die Protonenpumpenhemmer ca. vier zusätzliche Karzinome pro 10.000 Patientenjahre (was im Übrigen eine sehr geringe Zahl ist).

Daraus ziehen die Autoren der Studie die Schlussfolgerung: „Die Langzeitanwendung von Protonenpumpenhemmern ist auch nach Abschluss einer Helicobacter-Therapie mit einem erhöhten Magenkarzinom-Risiko verbunden.“

„Protonenpumpenhemmer verursachen Magenkrebs“ – stimmt das wirklich?

Die Indikation für Protonenpumpenhemmer muss streng gestellt werden, um langfristig gravierende Nebenwirkungen wie Mikronährstoffdefizite, erhöhte Infektionsraten und vermehrte Knochenbrüche zu verhindern (DGVS 2014); dazu sollte die PPI-Anwendung möglichst kurz und möglichst niedrig dosiert erfolgen, Auslassversuche sollten regelmäßig durchgeführt und gerade bei älteren Patienten wenn möglich die H2-Blocker (vorzugsweise Ranitidin) gewählt werden, da hier noch eine ausreichende Restsäureproduktion besteht, um die Nebenwirkungsrate gering zu halten. Nichtsdestotrotz darf die Angst vor Nebenwirkungen nicht dazu führen, bei bestehender Indikation auf Protonenpumpenhemmer zu verzichten, denn auch die Nicht-Anwendung hat eine potenziell schwerwiegenden Nebenwirkung: ein erhöhtes Karzinom-Risiko.

Wie sind nun die aktuellen Daten zu erklären? Zunächst darf nicht vergessen werden, dass die Magenkarzinom-Rate insgesamt sehr niedrig war (absolute Risikoerhöhung: vier zusätzliche Karzinome pro 10.000 Patientenjahre), und dass das Karzinom-Risiko ohne säurereduzierende Therapie noch viel höher wäre.

Doch warum ist das Magenkarzinom-Risiko nach Anwendung (stark säurereduzierender) Protonenpumpenhemmer erhöht, während es dies nach Anwendung (mäßig säurereduzierender) H2-Blocker nicht ist? Die Lösung ist möglicherweise ganz einfach: Gerade jene Patienten, die stärkere säurebedingte Beschwerden haben, nehmen stark wirksame Protonenpumpenhemmer ein, während bei schwächeren Beschwerden häufig die H2-Blocker ausreichen – doch gerade die stärken Beschwerden sind ja ein Hinweis auf ein erhöhtes Karzinom-Risiko, eine höhere Krankheitsschwere und ggf. bestehende Krebsvorstufen. Das erklärt auch den Zusammenhang zwischen Dosierung, Anwendungsdauer und Karzinom-Risiko: Natürlich wenden gerade jene Patienten die PPI besonders lange und besonders hoch dosiert an, die unter stärkeren Beschwerden leiden. Somit wäre der Zusammenhang von PPI-Therapie und Magenkarzinom nicht kausal – sondern umgekehrt wäre die PPI-Anwendung ein Hinweis auf ein ohnehin erhöhtes Karzinom-Risiko.

Das heißt: Falls möglich sollten tatsächlich H2-Blocker (Ranitidin) eingesetzt werden – allerdings nur, wenn damit eine ausreichende Kontrolle der Säureproduktion erreicht wird. Begründet eingesetzte Protonenpumpenhemmer sollten aufgrund der aktuellen Studie auf keinen Fall abgesetzt werden – denn der Verzicht auf eine wirksame Therapie ließe das Karzinom-Risiko viel stärker ansteigen.

Und am Schluss darf natürlich der wichtigste Hinweis nicht fehlen, wenn es um die Prävention von Magenkrebs geht: Hauptursache sind – neben Tabakrauch – eben nicht Protonenpumpenhemmer, sondern Ernährungsfaktoren wie Alkohol, verarbeitetes Fleisch, Grillfleisch, gepökelte und geräucherte Produkte, eine Obst- und Gemüse-arme Ernährung sowie Adipositas. Hier gilt es also anzusetzen.

Deshalb ist Vorsicht geboten: Das Absetzen einer PPI-Therapie bei korrekter Indikation würde das Magenkarzinom-Risiko nicht senken, sondern im Gegenteil erhöhen.

Grillfleisch: Hinsichtlich des Magenkarzinom-Risikos definitiv kritischer als die indikationsgerechte Anwendung von Protonenpumpenhemmern.

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